Aree di intervento

 

 

COME SI FORMA LA VOCE?

Da un punto di vista strettamente fisiologico, la voce può essere definita come il suono prodotto dalla vibrazione delle corde vocali – frequenza fondamentale – successivamente  amplificata dalle cavità di risonanza, principalmente faringe e cavità orale (armoniche di risonanza). Di fatto, nell’attimo in cui si inizia a parlare, le corde vocali si avvicinano l’una all’altra (adduzione cordale), il flusso aereo espiratorio, per l’ostacolo provocato dalla adduzione cordale, aumenta di pressione ed attraversando le corde chiuse provoca la vibrazione della mucosa che le riveste. E’ importante sottolineare come la vibrazione non sia un fenomeno muscolare, ma della mucosa.  Qualsiasi alterazione della mucosa cordale, anche una banale infiammazione catarrale, determina quindi una irregolarità della vibrazione e la voce risulta più o meno gravemente alterata (disfonia) per l’aggiunta di componenti di “rumore”.  Peraltro la muscolatura partecipa comunque attivamente alla produzione vocale, sia avvicinando le corde vocali l’una all’altra, sia regolando la lunghezza della corda vocale, consentendo così la emissione di suoni con caratteristiche frequenziali diverse: la contrazione del muscolo vocale (muscolo tiro-aritenoideo) favorisce la produzione di tonalità gravi mentre la contrazione del muscolo crico-tiroideo, inclinando leggermente in avanti la cartilagine tiroidea e quindi estendendo la corda vocale, provoca sonorizzazioni più acute. Di fatto, sia nel parlato che nel cantato, avvengono continue variazioni frequenziali, grazie al gioco di questi due muscoli antagonisti.

Una tale definizione può essere considerata adeguata per spiegare “tutto” sulla nostra voce?

Assolutamente no, se consideriamo la voce non come un fenomeno fisico, ma come una vibrazione che dal nostro corpo si diffonde ricca di emozioni a caratterizzare sentimenti … Questi aspetti sfuggono davvero ad ogni definizione! In base a quali parametri percepiamo la voce del nostro interlocutore come gradevole, come adeguata alla sua fisicità? Quali elementi rendono la voce  il secondo volto di ogni persona e ci dicono tanto della loro personalità, del loro stato d’animo? La voce è essa stessa  portatrice di significati, basterebbe un gioco di suoni privo di parole ad esprimere sensazioni a comunicarci uno stato d’animo , un’intenzione emotiva. Queste  abilità espressive,  trovano nella voce artistica la loro massima realizzazione: in una canzone ci fanno  commuovere, in  una interpretazione attoriale veicolano il vissuto del personaggio e ne connotano le peculiarità psicologiche, così come accade anche per il doppiaggio in cui ci si affida all’abilità vocale del doppiatore per realizzare un tutt’uno armonico tra attore, voce e  identità del personaggio.

 

Che cosa può danneggiare la nostra voce?

Un primo fattore importante è rappresentato dallo sforzo vocale che mette in tensione tutta la muscolatura dell’apparato fonatorio, particolarmente la muscolatura intrinseca ed estrinseca della laringe. Lo sforzo vocale può essere legato ad un uso troppo prolungato della voce, come può avvenire quando si esercitino professioni  che ne richiedono un impiego continuo (ad es. insegnanti, istruttori di discipline sportive, ecc.) oppure ad un utilizzo improprio della voce, ad esempio per una non corretta coordinazione tra gli organi pneumo-fono-articolatori. Le condizioni più frequenti sono rappresentate dall’uso di tecniche respiratorie scorrette, di attacchi vocali duri, di una inadeguata risonanza orofaringea.
La visita foniatrica è fondamentale per  valutare le modalità di produzione vocale e l’atteggiamento muscolare della laringe, ambedue alla base delle patologie  funzionali della voce, ed eventualmente orientare verso la  presa in carico logopedica per la risoluzione della patologia. Ovviamente la valutazione laringoscopica consentirà di valutare anche se gli aspetti disfunzionali sono aggravati da infiammazioni della laringe, dovute ad agenti esogeni (ad es. il fumo di sigaretta) od endogeni  (reflusso esofageo, flogosi allergiche) ed indirizzare al trattamento medico più opportuno.

 

 

LE DISFONIE

Sono definite DISFONIE le alterazioni della voce. Vengono classicamente distinte in disfonie organiche, se correlate ad alterazioni morfologiche (es. polipo laringeo) o di motilità della laringe (es. paralisi cordale) e non organiche o funzionali, quando non correlate ad alterazioni organiche. Peraltro la dicotomia organico-funzionale è discutibile sia per  la complessità dei quadri funzionali, sia per il possibile sconfinamento di patologie vocali dal funzionale all’organico (e viceversa).
Disfonie funzionali: sono definite alterazioni della voce legate prevalentemente ad un uso non corretto del sistema muscolare coinvolto nella fonazione.
Lo “sforzo vocale” assume un ruolo preminente nella patogenesi di queste alterazioni funzionali: la sollecitazione eccessiva e prolungata della muscolatura respiratoria, laringea, articolatoria e di risonanza, conduce inevitabilmente a modificazioni più o meno evidenti della dinamica fono-respiratoria. Tale condizione può essere temporanea, quando legata a surmenage vocale (fonazione corretta ma eccessiva) di breve durata, o permanente, quando si protrae per lungo tempo e avviene con modalità di produzione non corretta, fino a raggiungere uno stato di disfunzionalità fonatoria cronica.
Nel determinare una disfonia funzionale possono entrare in gioco numerosi fattori, tra i quali:


a) principali fattori favorenti:

1.tecnica vocale difettosa;

2.alterazioni posturali;

3.uso professionale della voce;

4.fattori irritanti, come ad esempio il fumo di sigaretta e la esposizione a vapori o polveri irritanti per motivi professionali;

5.affezioni croniche ORL come faringiti, tonsilliti, predisposizioni allergiche;

6.reflusso faringo-laringeo;


b) principali fattori scatenanti:

1.flogosi laringee;

2.periodo pre-mestruale e gravidanza;

3.interventi chirurgici della parete toracica e addominale;

4.affaticamento generale;

5.fattori emotivi.

 

QUADRI CLINICI

Una descrizione schematica dei principali quadri clinici permette di classificarli in base all’aspetto laringoscopico, rispettando la distinzione tra forme in eccesso di tensione muscolare (ipercinetiche) ed in difetto (ipocinetiche):

  1. forme ipercinetiche:
    Le forme  ipercinetiche hanno come denominatore comune l’elevazione della Fo, una posizione laringea alta, una voce aspra, ed una ridotta modulazione frequenziale.
    Alla valutazione laringoscopica è presente un quadro di ipertonia delle corde vocali vere, e spesso anche una ipercinesia delle corde false.
  2. forme ipocinetiche

Le forme ipocinetiche presentano, come elemento comune, il deficit di adduzione cordale, che può manifestarsi, esclusivamente o prevalentemente, in una delle seguenti forme:

  1. posteriore, ossia riguardare la sola glottide cartilaginea per ipotonia della muscolatura interaritenoidea
  2. ovalare, per l’ipotonia dei muscoli vocali (tiroaritenoidei)
  3. lineare, per la concomitante ipotonia degli interaritenoidei e dei tiroaritenoidei e/o per la insufficiente stabilizzazione della adduzione cordale (deficit dei cricoaritenoidei laterali).

Nelle forme ipocinetiche la riduzione della resistenza glottica e la conseguente fuga d’aria in fonazione, anche se usualmente di modesta entità,  giustificano sia  la qualità vocale soffiata, che la astenofonia. La frequenza fondamentale può essere ridotta.

Una precoce ed accurata diagnosi foniatrica ed una adeguata presa in carico logopedica delle disfonie funzionali sono determinanti non solo per alleviare i disturbi e le difficoltà comunicative lamentate dal paziente, ma anche per scongiurare la evoluzione verso complicazioni organiche.

Una disfonia funzionale trascurata può infatti complicarsi in una laringopatia disfunzionale. La più frequente è  il  nodulo,  piccola neoformazione benigna usualmente bilaterale (noduli kissing) a livello del 1/3 medio 1/3 anteriore delle corde vocali vere.  Inizialmente il nodulo è soffice, caratterizzato da un ispessimento dell’epitelio superficiale e da un edema circoscritto del connettivo. Successivamente, con il persistere dell’abuso e cattivo uso vocale, il nodulo può diventare duro e fibroso presentando, oltre all’ispessimento dell’epitelio superficiale, una fibrosi connettivale. Tra le laringopatie disfunzionali vengono annoverate anche la cisti mucosa da ritenzione le pseudocisti sierose, l’edema di Reinke ed il polipo laringeo.

 

Quando è opportuno rivolgersi al foniatra?

Se   qualcosa nel raffinato sistema di produzione della voce non funziona bene, il nostro corpo è in grado di inviarci dei segnali.  I sintomi  spesso associati ad abuso vocale  possono essere di due tipi:

  • sintomi acustici ovvero alterazione della qualità vocale(intensità,frequenza,timbro,tessitura)
  • sintomi non acustici quali sensazione di affaticamento, senso di costrizione al collo, riduzione della tessitura, necessità di raschiare la gola,  senso di inadeguatezza della propria voce.

 

 

LA VISITA FONIATRICA

La visita foniatrica presenta caratteristiche specifiche, che la caratterizzano rispetto alla laringoscopia in sé. Obiettivo del Foniatra è, infatti, non solo ricercare le alterazioni organiche laringee, possibile causa di disfonia, ma anche indagare su modalità di utilizzo della voce che possono rendersi responsabili di sforzo vocale, osservare l’eventuale uso funzionalmente non corretto della muscolatura laringea o alterazioni della coordinazione pneumo-fonica o fono-risonantica.

La raccolta dell’anamnesi prevede quindi domande sull’utilizzo della voce, particolarmente se professionale od artistico, su fattori irritativi che possono danneggiare l’organo vocale, quali fumo, reflusso o sofferenza allergica. Si indaga poi sulle caratteristiche di insorgenza e di progressione della disfonia che possono già di per sé offrire elementi utili alla definizione del quadro clinico.

La fibrolaringoscopia, che può essere condotta, a seconda delle necessità ed in accordo con la persona da visitare, con un piccolo fibroscopio rigido introdotto attraverso la cavità orale oppure mediante un fibroscopio flessibile, per via nasale, consente di studiare la morfologia e la motilità della laringe, le dimensioni delle corde vocali, utili per la classificazione della voce, e, ovviamente rivela la eventuale presenza di alterazioni organiche (come ad esempio un polipo laringeo) o funzionali (es. ipercontrazione delle false corde o deficit di adduzione cordale). L’esame viene sempre integrato dalla stroboscopia per lo studio della vibrazione cordale, utile per meglio definire le caratteristiche delle alterazioni funzionali o l’interferenza causata da una lesione organica sulla produzione vocale, indispensabile per la diagnosi di patologie difficilmente diagnosticabili con luce fissa, come ad esempio cisti intracordali o sulcus glottidis.

 

Alla visita foniatrica possono essere associate, su richiesta, o comunque in accordo con la persona da visitare, due ulteriori valutazioni:

  • esame spettrografico: è lo studio digitale del segnale vocale che consente di elaborare sia lo spettrogramma che i parametri di vocalità. Lo spettrogramma offre informazioni sul rapporto tra componenti armoniche e di rumore, sulla estensione frequenziale delle armoniche, sulla presenza della formante di canto, sulla regolarità del vibrato ed altro. Lo studio dei parametri di vocalità si articola in un gran numero di rilevazioni obiettive (numeriche) riguardanti la regolarità della emissione vocale: tra i principali le perturbazioni delle frequenza e della ampiezza del segnale vocale ed il rapporto segnale /rumore.
  • fonetogramma: è lo studio del campo vocale, ossia delle potenzialità di emissione della voce in termini di frequenza e di ampiezza. Risulta particolarmente utile nella classificazione vocale. Al soggetto da esaminare viene richiesto di emettere una nota, suggerita da uno strumento musicale (si inizia dalla parte centrale della tessitura) prima alla intensità massima e poi alla minima.  Il volume della emissione viene registrato mediante un fonometro. Usualmente si procede verso gli acuti e successivamente si esplorano le frequenze gravi. Ne risulta un tracciato caratteristicamente a forma di losanga, il cui lato superiore è dato dalla unione delle emissioni alle intensità massime, quello inferiore dalle intensità minime.

 

 

LA RIABILITAZIONE VOCALE

La “perdita di voce” può assumere per la persona disfonica un carattere invalidante in relazione alla gravità della disfonia ed in riferimento all’importanza che la voce ha nella vita di ciascun individuo.  Obiettivo della terapia vocale è fornire al paziente gli strumenti necessari a prendere consapevolezza della propria vocalità, eliminando tutti i comportamenti che possono essere stati causa e /o conseguenza della patologia vocale. La riabilitazione della voce  è quindi un percorso educativo in cui la persona disfonica, con l’aiuto del logopedista, arriva a gestire in modo adeguato la propria voce e ne migliora la qualità, sia in caso di patologia organica che funzionale.

I sintomi  e le cause legate ad un problema di voce cambiano da persona a persona e spesso chi che si rivolge al logopedista manifesta anche un disagio più profondo, legato non solo all’impossibilità di comunicare,  ma di esprimere se stesso. Le difficoltà aumentano se la propria professione richiede un impegno vocale gravoso come avviene per categorie specifiche  (insegnanti, attori, cantanti, doppiatori, avvocati, istruttori, centralinisti, guide turistiche, ecc…).  Il programma riabilitativo deve essere individualizzato in relazione alla patologia diagnosticata ed alle esigenze specifiche del paziente, ai suoi personali bisogni ed interessi.

Il percorso riabilitativo si articola in diversi momenti:

  • Osservazione e valutazione logopedica

Durante il primo incontro il logopedista effettua un’attenta valutazione necessaria a capire come si manifesta la patologia vocale, a comprendere quali sono i fattori determinanti nel consolidamento di tale patologia, ad osservare eventuali comportamenti disfunzionali (posturali, respiratori, meccanismi di sforzo..). Le informazioni ottenute in sede di valutazione serviranno a pianificare il trattamento riabilitativo in modo specifico e mirato.

  • Conoscenza dei meccanismi fonatori, igiene vocale

La terapia vocale è un processo educativo che ha come finalità la gestione ottimale della voce. Si verrà guidati alla conoscenza dei meccanismi fisiologici alla base di una corretta emissione vocale, partendo da semplici nozioni anatomiche e fisiologiche degli organi deputati alla fonazione. Tali informazioni serviranno come punto di partenza per il paziente che, durante il percorso riabilitativo, prenderà progressivamente  consapevolezza del “come” si realizza l’emissione, di quali sono le strutture coinvolte, per poi arrivare a gestirle.

Si affronterà  l’igiene vocale: dalla valutazione potranno emergere eventuali abitudini viziate  nell’uso quotidiano della voce. Si aiuterà la persona ad identificare la presenza di eventuali comportamenti vocali abusivi, situazioni e/o fattori  che possono portare ad un abbassamento di voce o  indurre a sforzo durante la performance (ad esempio fumo, alcool, reflusso gastro esofageo, raclage, difficoltà a respirare dal naso ecc.); il paziente verrà educato ad adottare abitudini che possano aiutarlo a mantenere il sistema di produzione vocale sano.

  • Rieducazione vocale

Attraverso l’esercizio di tecniche mirate ad ottenere una emissione vocale fisiologica, si imparerà a gestire la propria voce,  risolvendo i sintomi di affaticamento legati al suo uso improprio. Peraltro l’utilizzo di una tecnica vocale corretta favorirà la risoluzione della disfonia funzionale e porterà benefici anche in molti casi a genesi organica.  In questa fase vengono proposti sia il training propriocettivo che quello respiratorio, esercizi di coordinazione pneumo-fonica, di riposizionamento posturale e di impostazione della voce, con particolare attenzione agli aspetti legati al suo uso quotidiano (generalizzazione). Esistono diverse tecniche riabilitative (Metodo Propriocettivo Elastico, LRMVT,  Voicecraft, Metodo dell’Accento e altre) conosciute dal logopedista che individuerà accuratamente l’approccio più idoneo alle necessità del singolo caso, nonché la strategia migliore, in relazione alla patologia e alle specifiche caratteristiche della persona, nel rispetto della sua unicità e della sua vocalità.

 

Possibilità di programmazione  delle sedute

Le sessioni di educazione alla vocalità potranno essere individuali, di gruppo o prevedere entrambe le modalità,  in relazione alla patologia vocale, alle esigenze della persona, agli obiettivi da raggiungere.

 

Attività

L’associazione professionale Voce in Riabilitazione” ha vocazione non solo riabilitativa, ma anche formativa e scientifica:

  • Consulenze differenziate per le diverse categorie professionali: negli istituti scolastici, nelle scuole di canto, nelle accademie di teatro
  • seminari per foniatri e logopedisti;
  • corsi di approfondimento tematico/discussione diretti a categorie artistiche specifiche: cantanti, attori, doppiatori;
  • seminari e corsi di prevenzione della patologia vocale rivolti a tutte le categorie professionali che utilizzano la voce professionalmente, tra le quali insegnanti, formatori, istruttori, avvocati, ed altre.

 

 

 

DIAGNOSI

  • Indagini strumentali:
  • Fibrolaringoscopia
  • Stroboscopia
  • Profilo vocale completo:
  • Vocaligramma
  • Spettrografia
  • Fonetogramma
  • Valutazione funzionale logopedica

 

Cura

La condivisione della programmazione riabilitativa tra Foniatra, Logopedista e altre figure professionali( insegnante di canto, fisioterapista ecc), consentirà di individuare le metodiche di intervento più efficaci e mirate al singolo individuo.

 

L’equipe:

Voce in Riabilitazione si avvale, per i disturbi della voce, del lavoro integrato tra le seguenti figure professionali:

Foniatra

Logopedista

Fisioterapista

Psicologo

 

Cosa offriamo:

  • Prima consulenza Logopedica gratuita
  • Disponibilità a contattare e condividere il lavoro con il maestro di canto
  • Controllo foniatrico alla fine della terapia terapia ( per i paziente che hanno effettuato la  visita foniatrica presso Voce In Riabilitazione)